Este articulo pretende describir y analizar: origen, diseño, negociación, implementación y evaluación de las RS y sus actores sociales, institucionales e internacionales, involucrados lo largo del tiempo.
Origen de las Reformas Sanitarias
El análisis de las dinámicas de los procesos de RS muestra que en su origen, las RS estuvieron muy condicionadas por los procesos de reforma del Estado, el predominio de las consideraciones puramente financieras y un escaso peso de los Ministerios de Salud en su diseño. Sin embargo, vemos que desde los inicios de la década, parece haberse avanzado en el reconocimiento de su complejidad y especificidad, en el reequilibrio entre actores nacionales e internacionales, y en una cierta recuperación del liderazgo de las autoridades de salud nacionales. Con todo, todavía en algún caso pareciera como si la RS se hubiese iniciado sin un diseño derivado de una evaluación de problemas, riesgos y oportunidades; más por responder a presiones externas y/o una moda global que por atender necesidades concretas.
Se esta manera, en la mayor parte de los países estudiados, las RS responden a reformas generales del Estado (Perú desde 1995), o de reforma de la Constitución (Colombia , Argentina, y Ecuador) ) y forman parte del proceso de Modernización del Estado (Argentina, Chile, y Panamá desde 1994, y República Dominicana, El Salvador, Jamaica, Uruguay, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, and Trinidad and Tobago). También hay casos como Brasil, la RS no forma parte de un proceso de reforma total del Estado, sino que aparece como un debate más global de revisión del propio sistema de salud.
En otros, como Costa Rica, aunque empieza a gestarse pronto, no se operacionaliza hasta que se firman los préstamos con los bancos internacionales. En algunos países la RS se encuentra aislada dentro de un Plan Nacional de Salud (Guyana, Honduras) o es una reforma silenciosa (Ecuador, donde existe, pero aún no muestra una clara articulación), o no se llama RS porque son sólo iniciativas piloto (Guatemala desde 1996). Y en otras ocasiones no existe un proceso que intente reformar al sector salud en su totalidad, sino proyectos aislados (Uruguay).
La creación de Comisiones de reforma globales o unidades específicas para la RS, ha sido relevante. Vemos que en República Dominicana se crea una Comisión para la Reforma Modernización del Estado dependiente de la Presidencia. En Ecuador se creó una Comisión Técnica de Reforma dentro del Consejo Nacional de Salud preexistente (y existiendo un Consejo Nacional de Modernización); en El Salvador una Comisión para la Modernización del Estado, en Nicaragua el Comité Ejecutivo para la Reforma de la Administración Publica,y en Jamaica el Comité Interministerial sobre la Reforma Administrativa.
Rectoría, negociación, actores
La rectoría del proceso de diseño y negociación inicial normalmente es ejercida por el Ministerio de Salud, o ministerio de Salud y Caja de Seguro Social,como es el caso de Panamá, aunque no siempre es el caso, ya que en ocasiones, en función del especial mecanismo de diseño, la ejercen el Ministerio de Trabajo y Educación (Colombia) o el de Finanzas (Guatemala).
En algunos casos las instancias parlamentarias fueron el ámbito privilegiado de negociación negociación de la RS (Colombia y Paraguay). En otros países, Comisiones Nacionales o Grupos de Apoyo a la Reforma de amplio espectro cumplieron o cumplen ese papel (Ecuador, Chile, Honduras, y Jamaica). En casi todos los casos, pueden identificarse una fase de negociación al interior del gobierno y otra entre el gobierno y los distintos actores políticos y sociales. Al inicio, o durante esta fase, las autoridades nacionales publican documentos para explicitar los problemas, objetivos, estrategias, y todas o gran parte de las acciones de RS sugeridas. A partir de ahí el debate público se generaliza.
En muchos casos, los Gobiernos han tratado, con desigual éxito, de concertar los objetivos, las estrategias y los ritmos de la RS con distintos actores políticos y sociales relevantes. Algunos países han institucionalizado Consejos Nacionales (Guatemala y Paraguay), Comisiones Asesoras o Foros Nacionales periódicos (Brasil) como un lugar donde las autoridades sanitarias, los aseguradores, los proveedores, los profesionales y los usuarios discuten los problemas prioritarios y las opciones estratégicas, correspondiéndole luego a las autoridades adoptar las medidas necesarias para operativizar las más adecuadas en cada caso. En ocasiones, esas consultas se han realizado, aunque no exista un foro específico, como parte del proceso de concertación (Argentina, Guyana, Dominicana, México, Nicaragua, Panamá). La idea de un Pacto Social por la salud con activa participación de la sociedad civil ha sido defendida con no mucho eco desde ámbitos académicos y políticos en varios países. La población ha tenido
muy poca participación en esta fase y parece tenerse en cuenta sobre todo para la organización de actividades (Costa Rica, Guatemala, Guyana, Perú).
Implementación
La implementación de las reformas ha sido en general lenta. Chile, Nicaragua y Brasil desde los ochenta, y Ecuador, Honduras y Bolivia en los noventa, donde es posible distinguir diversas etapas de RS. En general, son procesos que toman varios años y, a menudo, han de ser conducidos por gobiernos de diversas filiación política, lo que entorpece o retrasa su implementaron, aunque se trate de países con reformas generales de estado.
La reforma sanitaria, en los países donde los cambios fueron globales, implicó modificaciones profundas o sustitución de la legislación básica; en estas regiones hubo importantes consecuencias intersectoriales, afectando a la mayoría de las funciones del sector, modificando sustancialmente las relaciones entre los actores públicos y privados preexistentes y abriendo espacios para la aparición de otros nuevos (Colombia, Bolivia, República Dominicana, Paraguay y Puerto Rico (xi)).
En otros casos, la RS es más limitada en razón del ámbito de aplicación (los servicios de atención a las personas de alguno o algunos de los subsistemas públicos del país -casos de México y Argentina) de la estrategia de implementación elegida o desarrollada (Perú, Ecuador, Argentina), o de la función sectorial afectada (por ejemplo, se afecta solo la provisión experimentándose un nuevo modelo de gestión para algunos centros dependientes de los Ministerios de Salud y/o Instituciones de Seguridad Social- (Costa Rica, Jamaica, Nicaragua y Panamá).
Si bien, incluso en este último caso, los debates suelen ser amplios y se tiene conciencia de las potenciales repercusiones generales del intento.
Sin embargo, los objetivos de reforma siempre persiguen incrementar la eficiencia y calidad de la atención sanitaria, promover la equidad entre las regiones y grupos sociales, extender la cobertura, reorientar la asignación de recursos, y suelen llevar un alto componente de descentralización como forma de alcanzar dichos objetivos.
Financiación
El Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Mundial (BM) han sido muy activos en el financiamiento de las RS desde finales de los ochenta, y todo indica que lo seguirán siendo en el futuro. Normalmente, la gestión de las acciones financiadas por los Bancos se encarga a Unidades Técnicas Ejecutoras específicas cuya coordinación con los ministerios de Salud no siempre ha sido fluida. En algunos países estas unidades se crearon con financiación externa(Guatemala, Costa Rica, Dominicana, Argentina, El Salvador, Ecuador, Jamaica o Paraguay), lo cual fue a veces problemático, o por su no clara adscripción a los ministerios de Salud, o por su excesiva presencia política, o por su falta de coordinación con la política propia de los Ministerios o por su financiamiento diferenciado y, en general, muy superior al de las unidades regulares de los ministerios.
Desarrollo y Evaluación
La evaluación del desarrollo de los procesos de RS es desigual. En muchos casos se ve dificultada por el hecho de que no se han diseñado los criterios de evaluación (Costa Rica, Chile, Guatemala, Guyana, Honduras, Nicaragua) o aún se están diseñando (República Dominicana).
A pesar de ello, algunos países ya han efectuado evaluaciones, que han producido algunas recomendaciones sobre cambios y adaptaciones y, en ocasiones, a la modificación de los procesos, Colombia, Nicaragua, Panamá y Perú, Trinidad-Tobago.
En otros casos hay evaluaciones periódicas establecidas y funcionantes, como el caso de Cuba, o evaluaciones puntuales, en el caso de Honduras, o iniciales como en Costa Rica. Por último, hay países donde es aún muy pronto para poder evaluar los resultados (República Dominicana, Guatemala, Guyana).
Conclusiones
Si nos basamos en la definición conceptual, no todos los cambios introducidos en el sector en los países podrían ser denominados RS. En unos casos, los cambios son sustantivos y los proyectos de RS definidos como tales están en discusión y no se han implementado todavía. En otros, se han ido introduciendo cambios en áreas concretas (financiamiento, modelos de atención o modelos de gestión de algunos centros y servicios) sin que se afecten las responsabilidades fundamentales de los principales actores públicos y privados.
Hay casos en que los cambios son sustantivos y planificados pero con denominaciones distintas a Reforma por ejemplo, Plan para la Modernización del Sector. En otros, en los cuales se modifican la globalidad de las funciones de una de las instituciones públicas importantes pero no los de las restantes. En algunos países como Brasil, Chile, Ecuador, Cuba o Trinidad-Tobago es posible caracterizar, a lo largo de la última década, dos o tres períodos de RS.
En términos de dinámica de los procesos, a mediados de 1999, la mayoría de los países de América Latina y el Caribe se encontraba en algún punto comprendido entre el diseño y las primeras fases de implementación de las RS. En una minoría creciente la implementación se encontraba avanzada. Y en unos pocos países ya se empezaba a hablar de una segunda (o incluso una tercera) generación de RS.
En la mayoría de los países, el papel de los organismos de cooperación financiera está siendo cada vez más importante. Sin embargo, no siempre las autoridades de salud parecen haber jugado el papel que les correspondería en la formulación de las políticas nacionales de financiamiento y gasto sectorial, o en la definición de las áreas prioritarias para la concesión de los créditos internacionales.
Para finalizar se observa que la evaluación del desarrollo de los procesos de RS es muy incipiente y desigual. En la mayoría de los países no se realiza de manera sistemática y, donde se ejecuta, pocas veces se utiliza como un elemento importante para el rediseño de los contenidos y de las estrategias de implementación de las RS.
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Dr. A. Infante
(adaptación de la Dra. María A. Esquivel)